Fattori di rischio

Fattori di rischio nel tumore della mammella


Fattori di rischio  


Il rischio per una donna di essere colpita da tumore mammario aumenta con l'eta. L'incidenza di questa malattia tra le donne al di sotto dei 35 anni e infatti molto bassa. Tutte le donne dai 40 anni in su corrono il rischio di sviluppare un cancro al seno, anche se la maggior parte dei casi si verifica nella popolazione femminile di eta superiore ai 50 anni. Il rischio e particolarmente elevato oltre i 60 anni.

La ricerca ha dimostrato che i seguenti fattori contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare la malattia:

Anamnesi di tumore della mammella. Per le donne che hanno gia avuto un cancro al seno il rischio di recidiva e maggiore.

Modificazioni genetiche. Cambiamenti che interessano certi geni (BRCA1, BRCA2 ed altri) rendono le donne piu vulnerabili al carcinoma mammario. In famiglie in cui diversi membri di sesso femminile siano stati colpiti dalla malattia, test genetici sono in grado di dimostrare se una donna ha subito specifiche modificazioni genetiche che ne accrescono la predisposizione a sviluppare il cancro.

Storia familiare di carcinoma mammario. Il rischio per una donna di sviluppare il cancro e maggiore se la propria madre, sorella, figlia o altri membri femminili della famiglia, ad esempio cugine, ne sono state colpite, specie se in giovane eta.

Modificazioni mammarie. Chi ha avuto una diagnosi di iperplasia atipica o di carcinoma lobulare in situ (CLIS), e maggiormente soggetta ad ammalarsi di cancro.

Altri fattori associati ad un maggior rischio di carcinoma mammario comprendono:

Densita della mammella. Le donne di eta superiore ai 45 anni per le quali la mammografia abbia evidenziato almeno un 75% di tessuto denso sono maggiormente a rischio. Una mammella densa contiene numerose ghiandole e legamenti che rendono piu difficoltosa l'identificazione di un tumore; in piu, lo stesso tessuto denso e associato ad un'aumentata possibilita di carcinoma mammario.

Radioterapia. Le donne sottoposte a radiazioni durante l'infanzia, specialmente per il trattamento del morbo di Hodgkin, hanno maggiori probabilita di sviluppare un tumore della mammella nel corso della vita. Secondo alcuni studi, piu bassa e l'eta in cui si e ricevuta la terapia radiologica, piu tale rischio aumenta.

Gravidanze tardive. Le donne che hanno avuto figli dopo i 30 anni sono piu' soggette a rischio di quelle che hanno partorito in giovane eta.

Altri possibili soggetti a rischio sono le donne che hanno avuto la prima mestruazione in eta precoce (prima dei 12 anni), quelle in cui la menopausa si e manifestata tardivamente (dopo i 55 anni), chi non ha mai avuto figli, oppure chi si e sottoposta a terapia ormonale sostitutiva o ha fatto uso di contraccettivi orali, ad alta percentuale estrogena e bassa concentrazione progestinica, per lunghi periodi di tempo. Ognuno di questi fattori prolunga l'esposizione dell'organismo femminile all'azione degli estrogeni, incrementando il pericolo di insorgenza di tumore mammario. E' comunque importante rilevare che gli attuali contraccetivi sono a basso conenuto estrogenico e quindi sono considerati a basso rischio, ovvero non pericolosi.

Fattori di rischio Linee guida AIOM

 . Fattori di rischio e screening

 Età (il rischio aumenta con l’aumentare dell’età)

Precedente radioterapia toracica (soprattutto se eseguita prima dei 30 anni)

 Storia personale di tumore della mammella

 Precedenti patologie mammarie (iperplasia atipica, carcinoma lobulare in situ)

Anomalie mammografiche (microcalcificazioni)

Storia familiare di tumore della mammella (madre e/o sorella)

Menarca precoce

Nulliparità

Mancato allattamento al seno

Prima gravidanza a termine in età più avanzata (> 30 anni)

Menopausa tardiva

Stile di vita: obesità, scarsa attività fisica, uso di alcool, elevato consumo di carboidrati e grassi saturi2

Terapia ormonale sostitutiva

Fattori genetici: il 5-7% dei tumori mammari è legato a fattori ereditari

 Mutazione di BRCA 1 e/o BRCA 2 (presenti nei 2/3 dei casi)

 Mutazioni del gene ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated )3 o del gene CHEK24

  Sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di p53)

  Sindrome di Cowden (mutazione del gene PTEN)

  Altre sindromi: atassia-teleangectasia, sindrome di Peutz-Jeghers

Agire su alcuni fattori di rischio modificabili riduce il rischio di sviluppare un carcinoma mammario. Negli

 USA una significativa riduzione dell’incidenza del tumore della mammella è stata osservata nel 2003 nelle

 donne di età  ≥50 anni e prevalentemente dei tumori ormonoresponsivi. Tra le varie ipotesi quella più accreditata è che tale

riduzione sia da correlare a un drastico calo delle prescrizioni della terapia

ormonalesostitutiva dopo la pubblicazione dei risultati di un ampio studio (Women’s Health Initiative) che aveva

evidenziato una aumentata incidenza di tumori della mammella e di cardiopatia ischemica con l’uso di una

terapia ormonale contenente estro-progestinici

  L’aumento del rischio attribuibile all’uso di preparazioni

contenenti estrogeni e progestinici, è correlato alla durata della somministrazione ed è reversibile alla

 sospensione

  In uno studio recentemente pubblicato è stato presentato un modello di predizione del rischio

assoluto per le donne italiane, che individua tre fattori modificabili (attività fisica, consumo di alcool e body

 mass index) su cui impostare strategie di prevenzione specialmente attraverso una regolare attività fisica

quotidiana, abbinata ad una dieta equilibrata (tipo mediterranea), fattori che consentono un miglioramento

dell’assetto metabolico e ormonale. Lo studio citato mostra come l’intervento su questi fattori possa ridurre il

rischio in 20 anni dell’1,6% in menopausa, arrivando al 3,2% nelle donne con anamnesi familiare positiva e

al 4,1% nelle donne ad alto rischio (circa il 10% dell’intera popolazione)

 

 Screening

 

Autopalpazione: non evidenza di efficacia nello screening9

Valutazione clinica della mammella: non evidenza di efficacia nello screening 10,11

Ecografia: non evidenza di efficacia nello screening12. Non è nota al momento la quantificazione degli effetti collaterali negativi derivanti dall’applicazione dell’ecografia mammaria allo

screening

(falsi positivi, aumento degli interventi chirurgici per overdiagnosis)

Mammografia bilaterale (popolazione generale)13:

 donne in fascia d’età 50-69 anni : mammografia con cadenza biennale (livello di evidenza 1+,

 raccomandazione A

donne in fascia d’età 40-49 anni:  la mammografia andrebbe eseguita personalizzando la cadenza (in

corso studi) sulla singola paziente sulla base anche dei fattori di rischio quali la storia familiare e la

densita’ del tessuto mammario. Il Piano Nazionale Prevenzione italiano 2005-2007(http://www.ccmnetwork.

it/screening/intro_legislazione) suggerisce alle Regioni di considerare l’estensione dell’invito

alle donne con 45-49 anni d’età (con intervallo di 12-18 mesi).

 donne d’età ≥ 70 anni:  nessuna evidenza di efficacia nello screening. Il PNP italiano 2005-2007 suggerisce alle Regioni italiane di considerare

l’estensione dell’ invito alle donne con 70-74 anni d’età.

 Mentre vi è un generale accordo circa l’utilità di eseguire lo screening mammografico nella fascia d’età 50-

 69 anni, rimane aperto il dibattito relativo alle altre fasce d’età (in particolare quella 40-49 anni) e circa la

 cadenza ottimale.

 Nel Novembre 2009 negli USA la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha modificato le linee

 guida sull’utilizzo della mammografia come screening nella fascia d’età 40-49 anni riservandola solo alle

 donne a rischio aumentato di sviluppare un carcinoma mammario: il basso rischio di sviluppare un

carcinoma mammario in questa fascia d’età, la bassa sensibilità mammografica e l’alto tasso di falsi positivi

rispetto a fasce d’età più avanzate rendono il rapporto rischio/beneficio inadeguato a supportare la

raccomandazione alla mammografia per tutte le donne d’età 40-49 anni

 14. Le conclusioni della USPSTF inoltre sono state fortemente influenzate dai risultati dello studio Age,

condotto su 160.000 donne di età esecuzione della mammografia annuale fino

età di 48 anni ha portato ad una riduzione non significativa del rischio di morte per carcinoma mammario ad un

follow mediano di 10,7 anni (con 2.512 donne da avviare allo screening con mammografia per evitare una morte

per carcinoma mammario)

 

 

15. Diverse società americane di radiologia si sono schierate contro queste raccomandazioni econtinuano a sostenere il ruolo dello screening

mammografico nelle donne età compresa tra 40 e 49 anni

 In merito allo screening in questa fascia di età recentemente sono stati presentati i risultati di almeno altri

due studi di cui uno randomizzato condotto a Taiwan tra il 2003 e il 2008 su quasi 80.000 donne. Lo studio,

 a tre braccia, confrontava uno screening costituito dall’alternanza di mammografia ed ecografia mammaria a

cadenza annuale (inizio con mammografia, seguito dopo un anno da ecografia mammaria e ancora dopo un

 altro anno da mammografia, e così via) oppure l’alternanza inversa (inizio con ecografia mammaria) verso

nessuno screening. Tale studio ha dimostrato un incremento di 3 volte del tasso di diagnosi di carcinoma

 mammario con l’utilizzo dello screening combinato alternato mammografia-ecografia mammaria (da 0,17 a

 0,51-0,58 nuovi casi ogni 100 ogni 2 anni, ovvero dopo aver completato l’alternanza dei due esami). Questo

 non ha ancora comunque prodotto un vantaggio in termini di riduzione della mortalità ma il follow-up è

 ancora breve

 In un altro studio condotto in Svezia l’efficacia dello screening mammografico nelle donne di età compresa

 tra 40 e 49 anni è stata valutata confrontando la mortalità per tumore della mammella tra aree che avevano il

 programma di screening per almeno 6 anni tra il 1986 e il 2005 (gruppo di studio) e aree che non lo

 prevedevano nello stesso periodo (gruppo di controllo). Si è osservata una riduzione della mortalità per

 tumore della mammella del 26% per le donne invitate ad effettuare lo screening mammografico e del 29%

 per quelle che lo hanno effettivamente eseguito con una riduzione maggiore nelle donne di età compresa tra

 45 e 49 anni rispetto a quelle più giovani. Lo studio è stato condotto su una casistica molto ampia ma non è

 randomizzato e presenta dei limiti tra cui la mancanza di informazione sulla disponibilità e la qualità dei

 trattamenti nelle varie contee, sui costi della mammografia (come ad esempio richiami e biopsie inutili) in

 rapporto ai potenziali benefici e non include le percentuali assolute di morte

 Inoltre la USPSTF consiglia la mammografia di screening per le donne di età compresa tra 50 e 74 anni con

 cadenza biennale sulla base dei risultati di studi non randomizzati che mostravano una riduzione simile della

 mortalità in donne sottoposte a screening con mammografia annuale rispetto a mammografia ogni 18-33

 mesi

  Secondo modelli statistici, lo screening con mammografia annuale previene due morti

percarcinoma mammario in più ogni 1000 donne sottoposte a screening, rispetto alla mammografia ogni due

 anni

 2 In un’analisi basata su dati del Breast Cancer Surveillance Consortium del National

Cancer Institute (provenienti da 7 registri mammografici statunitensi), lo screening con mammografia ogni

due anni rispetto allo screning con mammografia annuale non è associato ad un rischio aumentato di diagnosi di

carcinoma mammario in stadio avanzato in donne con età maggiore di 50 anni, mentre risulta essere associato ad

un  aumento di tale rischio in donne di età 40-49 anni

 

 . Questa differenza, inizialmente attribuita ad una più  rapida crescita tumorale nelle donne più giovani, sembrava supportare lo screening

con mammografia annuale nelle donne di 40-49 anni. In realtà uno studio recente ha dimostrato che l’inferiorità della

 mammografia ogni due anni in questa fascia d’età era soprattutto attribuibile a una minore sensibilità della

 mammografia, a causa della maggiore densità del parenchima mammario

 Un ultimo punto riguarda l’utilizzo della mammografia digitale: rispetto a quella analogica, la mammografia

 digitale è in grado di aumentare il contrasto tra il tumore e il parenchima mammario sano circostante, in

particolare nei seni densi, offrendo una maggiore sensibilità nelle pazienti più giovani. Dal 2001 al 2003, nel

 Digital Mammographic Imaging Screening Trial sono state arruolate in USA e in Canada circa 50.000 donne

 di età compresa tra 47 e 62 anni, le quali venivano sottoposte sia a mammografia analogica che a

 mammografia digitale. Le due tecniche sono risultate globalmente equivalenti in termini di accuratezza

 diagnostica, ma nel sottogruppo di donne con età inferiore a 50 anni, in quello di donne con seno molto

 denso o eterogeneamente denso, e in quello di donne in pre- e peri-menopausa, la mammografia digitale è

 risultata avere una accuratezza diagnostica significativamente più elevata rispetto alla mammografia

 analogica

 Nelle donne ad alto rischio per importante storia familiare di carcinoma mammario o perché portatrici di

 mutazione di BRCA1 e/o BRCA-2 i controlli mammografici dovrebbero essere iniziati all’età di 25 anni o 10

 anni prima dell’età di insorgenza del tumore nel familiare più giovane, nonostante la bassa sensibilità della

 mammografia in questa popolazione. La risonanza magnetica mammaria è raccomandata, in aggiunta alla

 mammografia annuale, per le donne con mutazione di BRCA1 e/o BRCA-2 (vedi anche paragrafo 9.4).

 Risonanza Magnetica Mammaria come screening nella popolazione generale

 L’uso della risonanza magnetica mammaria è da escludere sia come indagine di screening nella

 popolazione generale, sia come indagine mandatoria di complemento a mammografia ed ecografia

 mammaria in pazienti con diagnosi di carcinoma mammario (livello di evidenza 2-; grado di

 raccomandazione D)

 La RMN mammaria presenta una sensibilità maggiore nella diagnosi di carcinoma mammario rispetto alla

 mammografia, accanto ad una minore specificità e ciò comporta un più alto tasso di falsi positivi. A questo

 proposito diversi studi hanno dimostrato che globalmente in quasi il 50% dei casi la risonanza magnetica

 trova ulteriori reperti rispetto all’utilizzo della mammografia ed ecografia mammaria, che un paziente su

 cinque per questo motivo viene sottoposto a biopsia dei nuovi reperti ma solo in un caso su otto (12%) viene

 diagnosticato un ulteriore focolaio di carcinoma26-28. Inoltre, la RMN mammaria non è in grado di rilevare la

 presenza di microcalcificazioni29,30 e l’impatto dello screening con RMN sulla sopravvivenza globale non è

 stato valutato in nessuno studio clinico randomizzato. Gli unici dati a disposizione da questo punto di vista

 provengono da casistiche retrospettive condotte su pazienti con diagnosi di carcinoma mammario e

 sottoposte a completamento diagnostico con risonanza mammaria o meno dopo mammografia ed ecografia

 mammaria. In particolare, una delle casistiche più ampie, ha dimostrato, a distanza di 8 anni, nessuna

 differenza in recidive locali, metastasi a distanza, mortalità correlata al carcinoma mammario e mortalità

 globale

. Inoltre, una metanalisi condotta su più di 2.600 casi di carcinoma mammario provenienti da 19

 studi osservazionali, ha evidenziato che, con la risonanza magnetica preoperatoria, vengono diagnosticati

 ulteriori focolai di carcinoma nel 16% delle pazienti (come peraltro dimostrato in almeno altri tre studi dove

 tale percentuale è stata simile e globalmente del 12%)26-28. Il riscontro di questi ulteriori focolai ha

determinato una modifica del tipo di intervento chirurgico nel 19.4% dei casi. Allo stesso tempo questa

 metanalisi ha evidenziato un 6,6% di falsi positivi, con un un aumento di interventi chirurgici più estesi o di

 mastectomie inutili.32. Infine va ricordato che sono ancora oggi non noti due aspetti: a) il significato

 biologico degli ulteriori focolai di malattia riscontrati alla risonanza magnetica, ovvero se si tratti di focolai

 di malattia indolente o meno; b) il ruolo della radioterapia sulla mammella residua dopo chirurgia

 conservativa sui focolai di carcinoma diagnosticati solo dalla risonanza magnetica.

 Un singolo studio retrospettivo ha valutato il ruolo della risonanza magnetica in donne con diagnosi di

 carcinoma lobulare in situ (LCIS) e iperplasia atipica sottoposte a screening con mammografia annuale e

 con risonanza magnetica a discrezione del medico. Nell’ambito delle pazienti che avevano ricevuto entrambi

 gli esami di screening, la risonanza magnetica ha diagnosticato un carcinoma mammario nel 4% (5/135)

 delle donne con diagnosi di LCIS e mammografia negativa, mentre nessun impatto ha avuto l’aggiunta della

 risonanza magnetica nello screening delle donne con diagnosi di iperplasia atipica.

 

-La risonanza magnetica come metodica di screening in aggiunta alla mammografia e all’esame clinico,

trova indicazione in donne con predisposizione genetica/importante storia familiare, a partire dall’età di 25

 anni (vedi anche paragrafo 9.4).

 Inoltre, considerato l’aumentato rischio di sviluppare un carcinoma mammario, la risonanza magnetica

 potrebbe trovare indicazione anche nelle donne che hanno ricevuto irradiazione toracica prima dei 30 anni

 d’età, iniziando dall’età di 40 anni o comunque 8-10 anni dopo l’esposizione.

 

 

 


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