Diagnosi tumore mammella

Diagnosi del tumore della mammella

ECOGRAFIA MAMMARIA

L’ecografia mammaria   ormai un mezzo diagnostico indispensabile nello studio di una neoformazione della mammella . Spesso è utile per differenziare cisti liquide da neoformazioni solide e porre anche talvolta il sospetto di malignità e quindi consigliare altri esami di approfondimenti quali mammografia e agoaspirato o biopsia mammaria.

Al giorno per eseguire un ecografia mammaria d’oggi si usano apparecchi con sonde al alta risoluzione muniti anche di color-doppler.  L’esame viene eseguito a paziente in posizione supina con le braccia estese verso l’alto . Per lo studio dei quadranti esterni è preferibile far ruotare leggermente la paziente sul fianco controlaterale.   Le scansioni più utilizzate sono quelle longitudinali , trasversali e quelle radiali, quest’ultime molto utili per identificare i dotti galattofori.

 

Durante l’ esecuzione dell’esame è spesso necessario ripetere manovre di compressione del tessuto mammario con la sonda per valutare eventuali modificazioni della morfologia della ghiandola mammaria.

 

L’ecografia mammaria ha diverse indicazioni che possono suddividersi in due gruppi:

 

       Pazienti con lesioni palpabili

 

-          Noduli non visibili alla mammografia     -          Noduli in pazienti giovani con seni densi

 

-          Noduli in pazienti in gravidanza

 

          Pazienti con lesioni non palpabili

 

-          Con caratteristiche mammografiche benigne

 

-          Con caratteristiche mammografiche dubbie

 

Patologie benigne che si possono valutare con ecografia mammaria

  

CISTI    Le cisti sono reperti frequenti tra i 35 e i 50 anni  ed è spesso riscontrabile in pazienticon mastopatia fibrocistica. Possono formarsi in pochi giorni e diventare di alcuni millimetri fino ad arrivare anche a dimensioni di 5-6 cm  , ma spesso regrediscono dopo la menopausa.

 

Sono spesso multiple e talvolta anche bilaterali. Particolare caratteristica della cisti è la sua deformabilità sotto compressione della sonda specie se sono superficiali.

 

Una particolare cisti liquida è il galattocele che si forma spesso nella mammella che allatta per ostruzione di un dotto galattoforo con conseguente ristagno di latte.

  

FIBROADENOMA

 

E’ molto frequente nelle pazienti inferiori a 30 anni ed è un reperto ormai frequente nelle adolescenti e giovani donne.

 

All’ecografia mammaria si presenta come un nodulo di forma ovalare o rotonda a margini netti con dimensioni che possono andare da alcuni millimetri a 4-5 centimetri. Caratteristica costante è lka mancata deformabilità sotto compressione della sonda e la notevole mobilità.

 

Il fibroadenoma  può accrescere spontaneamente durante la gravidanza

 

Utile in questi ultimi anni l’ecocolordoppler che dimostra il tipo di vascolarizzazione del fibroadenoma.

 

TUMORE FILLOIDE

 

E’ una neoformazione mammaria a componente mista , connettivale e epiteliale classificata talvolta “borderline” a basso grado di malignità:

 

E’ generalmente non dolente, a crescita rapida , raggiunge talvolta anche dimensioni oltre i 6/7 cm  e tende a recidivare se asportato in modo incompleto. L’età d’insorgenza è di solito tra i 30 e i 50 anni .   Va sempre asportato in quanto talvolta può degenerare in cistosarcoma filloide e potrebbe metastatizzare per via ematica.

 

PAPILLOMA

 

E’ una lesione iperplastica del rivestimento dei dotti subareolari che talvolta dilata il lume fino a diventare a forma di ciste.  Spesso può dare secrezione ematica dal capezzolo.

 

PATOLOGIA INFIAMMATORIA

 

Di solito sono mastiti le cui cause possono essere o infettive ( mastite da streptococco e stafilococco) a quelle di natura neoplastica. Sono accompagnate sempre da arrossamento ed edema  cutaneo e da dolore più o meno intenso alla mammella.

 

Talvolta possono essere anche in forme acute come avviene in caso di allattamento . di solito a eziologia infettiva.

 

  PATOLOGIA MALIGNA

 

   Carcinomi   Il carcinoma è la patologia maligna  più frequente della mammella Rappresentando circa il 98% delle lesioni maligne. Spesso viene descritta con irregolarità dei margine talvolta spiculati o a margini sfumati  e fortemente ipoecogeni ( maggiore è il grado di ipoecogenicità, maggiore è il sospetto di malignità). E talvolta con microcalcificazioni all’interno.Se vi è un alone periferico spesso è segno di tumore infiltrante. I carcinomi sono difficilmente deformabili quando compressi dalla sonda.

 

E' indispensabile comunque sempre avvalersi di diagnostica strumentale di supporto per la diagnosi quale la mammografia e talvolta la risonanza e quindi per finire la biopsia mammaria per valutarne le caratteristiche istologiche.

 

ECOGRAFIA INTERVENTISTICA

 

Negli ultimi anni ormai ha assunto un ruolo importantissimo in quanto la facile esecuzione di agoaspirati e biopsie mammarie permette di porre diagnosi sul tessuto asportato . A secondo delle indicazioni  e del tipo di neoformazione permette di eseguire un agobiopsia con ago sottile  per esami citologici come avviene per i fibroadenomi, cisti liquide o tumori sospetti molto piccoli di dimensione( minori di 4/5 mm), oppure con ago più grande (TRU-CUT)  come per i tumori più grandi dimensioni per avere un tessuto sul quale porre diagnosi istologiche più approfondite oltre ai fattori prognostici utili ai fini delle indicazioni chirurgiche ed oncologiche.   COLORDOPPLER  Recentemente un nuovo impulso allo studio della vascolarizazione delle neoformazioni mammarie si attua rtamite l-eco-color-doppler che permette di valutare in tempo reale la morfologia della neoformazione mammaria e contemporaneamente la sua vascolarizzazione.   In linea generale le lesioni neoplastiche presentano frequentemente una vascolarizzazione abnorme con numerosi segnali arteriosi con flussi ad alta resistenza e turbolenti flussi venosi , mentre le lesioni benigne non mostrano segnali o questi sono di modesta entità.

 

Oltre che indagini sulla diagnosi differenziale tra lesioni benigne e lesioni maligne , con il color-doppler, sono stati evidenziate i linfonodi metastatici da quelli indenni da malattia, oppure di evidenziare recidive locali dopo interventi chirurgici.  In linea generale ancora si è potuto notare come neoformazioni riccamente vascolarizzate hanno la capacità di metastatizzare più precocemente anche se ancora si sta approfondendo questa teoria

MAMMOGRAFIA

 

La mammografia è un esame diagnostico radiologico che, utilizzando raggi X, consente uno studio molto accurato delle mammelle.

Quest'indagine viene raccomandata sia nei casi in cui si sospetti un cancro al seno, sia come esame preventivo per una diagnosi precoce dello stesso. Infatti, secondo il National Cancer Institute americano (uno dei più prestigiosi enti per lo studio e la cura dei tumori), tutte le donne dopo i 40 anni di età dovrebbero sottoporsi periodicamente a un controllo mammografico: ogni due anni fino a 50 anni, e annualmente dai 50 anni in poi, in quanto il rischio di un cancro al seno supera di gran lunga i potenziali danni derivanti dalla dose di radiazioni cui ci si espone.

 

La corretta informazione ed educazione alla diagnosi precoce si è tradotta in un aumento delle probabilità di sopravvivenza. Oggi, affermano gli esperti della Mount Sinai School of Medicine, di New York, una donna colpita da carcinoma invasivo ha il 39% di probabilità in più di sopravvivere di quanto avrebbe avuto negli anni '80.

 

Non vengono somministrati farmaci e non vengono utilizzati mezzi di contrasto e l'esame comporta gli stessi disagi di una comune radiografia e consiste nella ripresa diretta del seno effettuata in varie proiezioni per ogni mammella (cranio-caudale ed obliqua medio-laterale).

 

E' indispensabile recare con sè tutti gli esami effettuati in precedenza.

 

E' consigliabile eseguire la mammografia una settimana dopo le mestruazioni, quando le mammelle non sono gonfie, né dolenti. Nelle donne in fase postmenopausale è generalmente possibile eseguire l'indagine in qualsiasi momento. E' importante astenersi dall'applicare deodoranti, polveri, creme e soprattutto talco o altre sostanze sul seno o alle ascelle nelle ore precedenti l'esame , perchè questo potrebbe falsare il risultato della mammografia.

 

La mammografia è l'esame più importante per la diagnosi del carcinoma della mammella. Tuttavia la metodica, sebbene notevolmente perfezionata nel corso degli anni, non è in grado di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche più recenti si riporta dal 10% al 20% di tumori non diagnosticati con la mammografia. I limiti della mammografia sono particolarmente gravi nelle donne con un seno cosiddetto "denso", nelle quali la presenza di una ghiandola mammaria di elevata radiopacità impedisce uno studio adeguato e rende difficoltoso, se non impossibile, il riconoscimento dei segni radiologici del tumore.  Per ridurre i limiti della mammografia vi sono varie procedure: integrazione con la mammografia stereotassica, con l'ecografia, con la risonanza magnetica, ed infine con metodiche interventistiche. Nel campo della mammografia sono stati recentemente introdotti dei nuovi sistemi di rilevazione digitali volte a sostituire i sistemi di registrazione in pellicola. I vantaggi dell’avere a disposizione un-immagine digitale anzichè un immagine analogica sono molteplici tra i quali ricordiamo brevemente: -diminuzione dell’esposizione e della quantità di radiazioni alle quali si è esposte -l’immagine digitale può essere archiviata su dischetto con minor spazio per conservare le immagini da parte della paziente -l’immagine può essere vista su pc ed elaborata anche con i dovuti ingrandimenti -inviare anche le immagini a distanza per eventuali consulti tra più specialisti.

 

 
 
Per un buon esame diagnostico devono sempre essere rispettate le corrette proiezioni e sempre bilaterali per le comparazioni -proiezione cranio caudale

 -proiezione obliqua a 45°

 -proiezione medio-laterale a 90°

 

La mammografia prenderà in esame la presenza di “masse” con i relativi margini che possono essere “netti”-  “sfumati” - “spiculati” e la presenza di “microcalcificazioni” che possono essere di diverse forme e con diverso modo di raggrupparsi.

 Nei casi ci sia un dubbio mammografico è bene sempre confrontare con immagini precedenti, e se risulta già preesistente si verificano eventuali variazioni della morfologia e del numero delle microcalcificazioni od eventuali masse.

 In caso di lesione “nuova” o di mancanza di immagini precedenti vanno eseguiti esami di approfondimento quali ad esempio ripetizioni con proiezioni particolari e in casi ci siano forti sospetti di tumore ci si avvale dell’ecografia mirata con eventuale biopsia delle microcalcificazioni.

 

 

   

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE MAMMARIA

La Risonanza Magnetica Mammaria è in grado di identificare pressoché la totalità delle neoplasie mammarie maligne (elevata sensibilità) in quanto rileva, grazie alla somministrazione del mezzo di contrasto, i fenomeni neoangiogenetici (l’anormale ed incrementata “rete” di strutture vascolari che “alimenta” la neoplasia) alla base del carcinoma. Pur avendo elevata sensibilità la Risonanza Magnetica Mammaria presenta tuttavia una non ottimale specificità o numero di falsi positivi: esistono cioè delle caratteristiche RM che possono risultare identiche per le lesioni benigne e maligne.

Questo è il motivo per cui la Risonanza Magnetica Mammaria risulta ad oggi un esame complementare e non sostitutivo dell’Imaging convenzionale, rappresentato da mammografia ed ecografia. Grazie alle implementazioni tecnologiche avvenute soprattutto nel corso degli ultimi cinque anni, la specificità dell’indagine appare tuttavia migliorata, a condizione naturalmente che l’esame venga eseguito allo stato dell’arte da medici esperti, che le indicazioni all’esame siano rispettate e che siano già state eseguite mammografia e/o ecografia.

Le indicazioni alla Risonanza Magnetica della Mammella sono state recentemente definite da un Documento di Consenso, presentato al Congresso Attualità in Senologia 2007, stilato da un gruppo di esperti nel settore sulla base degli studi eseguiti e delle esperienze derivate dall’applicazione clinica della Risonanza Magnetica della Mammella.

Sulla base del Documento, la Risonanza Magnetica della Mammella appare ad oggi indicata:
1) nella sorveglianza delle donne risultate, sulla base della valutazione di un genetista oncologo, ad elevato rischio eredo-familiare di sviluppare tumore mammario;
2) quando, in una donna con tumore della mammella già accertato, si sospetti la presenza più lesioni tumorali nella stessa mammella o la presenza di tumore in entrambe le mammelle;
3) per valutare l’efficacia di cicli di chemioterapia eseguiti prima della chirurgia nelle donne affette da tumori mammari localmente avanzati;
4) quando si sospetta una recidiva di malattia tumorale, nei casi in cui la mammografia e/o l’ecografia e/o il prelievo agobioptico non risultino conclusivi;
5) nei rari casi in cui il tumore si presenti con metastasi ai linfonodi (di solito ascellari) e mammografia ed ecografia non identifichino il tumore che le ha originate;
6) quando sia presente secrezione dubbia o sospetta dal capezzolo e la mammografia e l’ecografia siano negative ovvero la galattografia sia non eseguibile o non conclusiva;
7) per valutare lo stato delle protesi mammarie quando se ne sospetti una complicanza.

Per tutte le rimanenti condizioni, il Documento raccomanda che l’indicazione all’esame sia posta da un team multidisciplinare composto da radiologi, oncologi, chirurghi/ginecologi, anatomopatologi e radioterapisti.


Come si esegue la risonanza magnetica della mammella?

La Risonanza della mammella consta di tre fasi: l’acquisizione delle immagini, il post processing e la refertazione.
L’esame non richiede una particolare preparazione fatta eccezione per il digiuno di almeno 4 ore, qualora si preveda la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto.
In alcuni centri, nel caso in cui sia presente un’anamnesi allergica positiva, potrà esservi richiesta una premedicazione a base di cortisone ed antistaminici.
Acquisizione delle Immagini

Prima dell’ingresso nella sala di Risonanza Magnetica viene di solito richiesto di compilare un questionario, atto ad evidenziare eventuali controindicazioni all’esecuzione dell’esame ed alcune brevi notizie cliniche relative a precedenti interventi subiti.
E’ inoltre importante portare sempre con sé esami precedentemente eseguiti oltre che eventuali cartelle cliniche, che possono risultare utili al medico radiologo durante la refertazione.
Una volta entrati all’interno della sala di Risonanza Magnetica viene richiesto di eliminare tutto ciò di metallico che si ha indosso (anelli, collane, pinze per capelli, eccetera) e di prepararsi all’esame scoprendo il torace (in alcuni centri viene consigliato di rimuovere tutti gli indumenti acrilici).

Poiché nella maggior parte dei casi l’esame richiede la somministrazione di mezzo di contrasto (studio dinamico), si procederà all’incannulamento (posizionamento di un ago cannula) di una vena periferica del braccio.

Vi verrà quindi richiesto di entrare nella sala in cui è alloggiata la strumentazione e di prendere posizione all’interno dell’apparecchiatura.

L’esame viene eseguito in posizione prona con le mammelle alloggiate dentro la bobina dedicata (una sorta di reggiseno di plastica) e le braccia posizionate lungo il corpo o a fianco della testa. L’indagine, che dura all’incirca dai 20 ai 40 minuti a seconda del tipo di apparecchiatura e di sequenze utilizzate, non è dolorosa ma può risultare fastidiosa per via del rumore generato dalla strumentazione e poiché risulta necessario mantenere l’assoluta immobilità durante l’acquisizione delle immagini.

Una volta terminato l’esame il personale di sala provvederà a rimuovere l’ago cannula.

Post processing e refertazione

Quando viene eseguito lo studio dinamico, vengono acquisite tra le 300 e le 800 immagini a seconda del tipo di protocollo utilizzato. Per refertare l’esame, il medico radiologo si avvale di programmi di rielaborazione dedicati (post processing) che lo “aiutano” nell’analizzare tutte le immagini acquisite.

Può rendersi utile, qualora la Risonanza Magnetica identifichi delle potenziali lesioni che non siano state rilevate dalle indagini mammografica e/o ecografia già eseguite, un second look ecografico. Con tale dicitura si definisce un esame ecotomografico, condotto sulla base delle informazioni spaziali offerte dalla Risonanza, atto a identificare la lesione vista in Risonanza per effettuare la biopsia.


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